OŚWIADCZENIE PACJENTA
Ja ………………………….………………………… niżej podpisana/ny, PESEL ……………………, urodzona/ny dnia: …….……… w …………………………, pobyt w Centrum Medycznym FREGATA sp. z o.o. w terminie: …………………………………………………………………….…………………………………
Oświadczam, że:
- zostałam /em poinformowana /y o przysługujących mi prawach pacjenta (zgodnie z ustawą z dnia 6 listopada 2008r., o Prawach Pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta: Dz. U. z dnia 2022, poz. 1876 ze zm.),
- zapoznałam/em się z Regulamin pobytu pacjenta podczas turnusu rehabilitacyjnego z dofinansowaniem z PFRON i zobowiązuję się do jego przestrzegania, jednocześnie zaznaczam, że rozumiem, iż konsekwencją nieprzestrzegania Regulaminu może być wypisanie mnie z turnusu rehabilitacyjnego powiadomieniem o tym fakcie PEFRON
- zostałam/em poinformowana/y o obowiązku zwrotu Karty Zabiegowej, którą należy oddać rehabilitantowi, w ostatnim dniu zabiegowym (w dniu wypisu). Kartę dostępu należy zwrócić w dniu wypisu na Rejestracji Centrum Medycznego.
- wyrażam zgodę na rehabilitację i leczenie i zobowiązuje się do stosowania leczenia wyłącznie zleconego przez Lekarza Oddziału Centrum Medycznego FREGATA sp. z o.o.,
- w trakcie pobytu korzystam z wizyt lekarskich we własnym zakresie w ramach POZ lub za dodatkową opłatą zgodnie z cennikiem CM Fregata,
- w związku z rozpoczęciem rehabilitacji prowadzonej w Centrum Medyczne FREGATA sp. z o.o. na czas pobytu, jestem zaopatrzona/y w leki, środki spożywcze specjalnego przeznaczenia żywieniowego i wyroby medyczne, które przyjmuję na stałe zgodnie z zaleceniami lekarza – wydanymi przed przyjęciem mnie do Centrum Medycznego FREGATA sp. z o.o., ponadto znam sposób przyjmowania i dawkowania leków i środków, o których mowa wyżej; przyjmuję do wiadomości, że Centrum Medyczne FREGATA sp. z o.o. nie ponosi odpowiedzialności za przyjmowane przeze mnie leki i środki, o których mowa wyżej, które nie zostały mi zlecone przez lekarza Centrum Medycznego FREGATA sp. z o.o.
- jestem świadomy/a, że turnus rehabilitacyjny nie stanowi świadczenia gwarantowanego ze środków publicznych (nie jest finansowany ze środków NFZ).
………………………………………… ……………………………………
(data, czytelny podpis, pieczątka służbowa osoby (data, czytelny podpis Pacjenta)
odbierającej oświadczenia konieczne od Pacjenta)
Poniżej zawarta została informacja o sposobie przetwarzania przez CM Fregata sp. z o. o. danych osobowych.
Zgodnie z art. 13 ust 1 i 2 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych – dalej Rozporządzenie UE), zwanego RODO oraz ustawy z dnia 10 maja 2018r. o ochronie danych osobowych informujemy, że:
Administratorem Danych Osobowych jest:
Centrum Medyczne FREGATA sp. z o. o z siedzibą przy ul. Bydgoska 14, 72-600 Świnoujście, wpisany do rejestru przedsiębiorców przez Sąd Rejonowy Szczecin-Centrum w Szczecinie, XIII Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego, pod numerem REGON: 812012078, NIP: 8551601917 (zwany dalej Zakładem), reprezentowany przez Prezesa Zarządu.
Inspektor Danych Osobowych: W sprawach związanych z przetwarzaniem Państwa danych osobowych proszę kontaktować się z Inspektorem Ochrony Danych za pośrednictwem poczty elektronicznej: iodo@cmfegata.pl
Podstawa prawna i cele przetwarzania danych: Administrator przetwarza dane osobowe Pacjentów (imię, nazwisko, płeć, data urodzenia, nr Pesel (przypadku jego braku rodzaj i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość), adres zamieszkania, dane kontaktowe: adres email, nr telefonu, oraz wszelkie informacje dotyczące stanu zdrowia). Podstawowym celem Administratora jest ochrona zdrowia, świadczenie działań zdrowotnych służących zachowaniu, ratowaniu, przywracaniu lub poprawie zdrowia oraz świadczenie innych działań medycznych wynikających z procesu leczenia lub odrębnych przepisów regulujących zasady wykonywania świadczeń medycznych przy utrzymaniu i zapewnieniu bezpieczeństwa systemu teleinformatycznego, w którym przetwarzana jest dokumentacja medyczna.
Dane przetwarzane będą na podstawie:
– art. 6 ust. 1 lit. b i c oraz art. 9 ust. 2 lit. h RODO w zw. z art. 24 ust. 1 oraz art. 25 pkt 1 ustawy o prawach pacjenta i Rzeczniku praw pacjenta;
– art. 6 ust. 1 lit. b RODO, jako tzw. prawnie uzasadniony interes administratora, jakim jest wykonanie umowy o dofinansowanie kosztów leczenia z funduszy PFRON;
– art. 6 ust. 1 lit. c i f RODO w zw. z ustawą z dnia 29 września 1994 r. o rachunkowości w celach podatkowych oraz w celu dochodzenia ewentualnych roszczeń z uwagi na prowadzoną działalność lub obrony przed nimi.
Udostępnianie danych: Państwa dane osobowe mogą być przekazane upoważnionym pracownikom i współpracownikom na podstawie nadanych upoważnień i zawartych umów powierzenia, a w szczególności dostawcom systemów informatycznych i usług IT w zakresie oprogramowania, poczty elektronicznej i hostingu. Dane osobowe mogą zostać również udostępnione podmiotom i instytucjom upoważnionym do tego na podstawie obowiązujących przepisów prawa w tym również Państwowemu Funduszowi Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych (PFRON); podmiotom świadczącym usługi prawne; podmiotom świadczącym usługi pocztowe / kurierskie, w tym Poczcie Polskiej S.A. świadczącej usługę e-doręczeń.
Administrator nie będzie przekazywać Państwa danych osobowych poza Europejski Obszar Gospodarczy do państwa trzeciego lub organizacji międzynarodowej.
Okres przechowywania danych: Pani/Pana dane osobowe będą przetwarzane przez Administratora co najmniej przez okres 20 lat od dnia dokonania wpisu w dokumentacji medycznej. Dodatkowo dane te mogą być przetwarzane w celu dochodzenia roszczeń przez okres wynikający z przepisów prawa cywilnego oraz z uwagi na względy podatkowe przez 5 lat liczonych od końca roku kalendarzowego, w którym powstał obowiązek podatkowy. Po upływie wyżej wymienionych okresów dane są usuwane lub poddawane anonimizacji.
Zautomatyzowane podejmowanie decyzji i profilowanie
Dane osobowe nie podlegają zautomatyzowanemu podejmowaniu decyzji przez Centrum Medyczne Fregata Sp. z.o.o. w tym profilowaniu.
Prawa przysługujące w związku z ochroną danych osobowych:
Przysługuje Państwu prawo do:
- dostępu do treści swoich danych,
- żądania sprostowania danych,
- usunięcia danych lub ograniczenia ich przetwarzania, w przypadkach przewidzianych prawem,
- uzyskania kopii swoich danych,
- przeniesienia danych osobowych,
- wniesienia w dowolnym momencie sprzeciwu wobec przetwarzania Państwa danych osobowych, w zakresie w jakim podstawą przetwarzania danych osobowych jest nasz prawnie usprawiedliwiony interes, w tym ze względu na Państwa szczególną sytuację,
- wniesienia skargi do organu nadzorczego, tj. Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych, gdy uznają Państwo, że podczas przetwarzania Państwa danych osobowych naruszyliśmy przepisy RODO.
W przypadku gdy macie Państwo zastrzeżenia co do sposobu, w jaki przetwarzamy Państwa dane, prosimy w pierwszej kolejności o kontakt z nami elektronicznie poprzez adres e-mail: iodo@cmfregata.pl lub pod adresem pocztowym naszej siedziby wskazanym powyżej.
Informacja o wymogu/dobrowolności podania danych osobowych:
Podanie danych osobowych jest dobrowolne, lecz jest wymogiem ustawowym, niezbędnym do skorzystania z usług świadczonych przez Centrum Medyczne Fregata. Konsekwencją niepodania danych będzie odmowa udzielenia świadczeń z zakresu opieki zdrowotnej.
UPOWAŻNIENIA
- Upoważniam niniejszą osobę do uzyskiwania informacji o stanie zdrowia i udzielonych świadczeniach zdrowotnych:
………………………………………………………………………………………………
(imię nazwisko wskazanej osoby, telefon kontaktowy)
- Upoważniam niniejszą osobę do uzyskiwania dokumentacji medycznej:
………………………………………………………………………………………………
(imię nazwisko wskazanej osoby, telefon kontaktowy)
…………………………………
(data, czytelny podpis Pacjenta)
POZOSTAŁE OŚWIADCZENIA – dobrowolne
Dotyczące publikacji wizerunku, dodania do newslettera, zgody marketingowe:
- Ja niżej podpisana/y ………………………………………………… wyrażam zgodę na publikację mojego wizerunku na terenie CM Fregata sp. z o.o., stronie internetowej, portalu Facebook, Instagramie, na portalach informacyjnych oraz w publikacjach i folderach Centrum Medycznego FREGATA sp. z o.o. w Świnoujściu w celach promocyjnych, informacyjnych i kronikarskich.
Rozpowszechnianie wizerunku zgodnie z niniejszym oświadczeniem woli nie wiąże się z obowiązkiem zapłaty wynagrodzenia lub odszkodowania z tego tytułu na rzecz Oświadczającego ani jakiejkolwiek osoby trzeciej.
Dobrowolnie udostępniam adres poczty mailowej w celu przesyłania drogą elektroniczną na podany adres email w formie newslettera informacji handlowych, informacji o pracach i kampaniach, ofertach oraz wiadomości służących promowaniu wizerunku Centrum Medycznego FREGATA: ………………………………………..
| Świnoujście, | ||
| miejscowość, data | Podpis pacjenta |
KLAUZULA INFORMACYJNA
Zgodnie z art. 13 ust. 1 i 2 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych osobowych), niniejszym działając w imieniu Administratora danych osobowych, informuję, że:
- Administratorem Pani/a danych osobowych jest Centrum Medyczne FREGATA sp. z o.o. z siedzibą przy ul. Bydgoskiej 14, 72-600 Świnoujście, wpisany do rejestru przedsiębiorców przez Sąd Rejonowy Szczecin-Centrum w Szczecinie, XIII Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego, pod numerem REGON: 812012078, NIP: 8551601917, reprezentowane przez Prezesa Zarządu,
- W sprawach związanych z przetwarzaniem Pani/a danych osobowych proszę kontaktować się z Inspektorem Ochrony Danych za pośrednictwem poczty elektronicznej: iodo@cmfregata.pl
- Celem przetwarzania danych osobowych jest przekazywanie informacji na temat działalności Centrum Medycznego Fregata sp. z.o.o., tj. promocji, a także w celach kronikarskich oraz w celu przesyłania drogą elektroniczną na podany adres email w formie newslettera informacji handlowych, informacji o pracach i kampaniach, ofertach oraz wiadomości służących promowaniu wizerunku Centrum Medycznego FREGATA.
- Przetwarzanie Pani/a danych osobowych odbywa się na podstawie zgody osoby, której dane dotyczą – art. 6 ust. 1 lit. a RODO oraz art. 81 ustawy o prawie autorskim i prawach pokrewnych.
- Pani/a dane osobowe mogą zostać przekazane pracownikom uprawnionym do tego na podstawie imiennych upoważnień a także podmiotom uprawnionym z mocy przepisów prawa. Odbiorcami danych osobowych będą również inni administratorzy danych, którzy otrzymają dane w związku z realizacją własnych celów takie jak media stosujące środki masowego przekazu o charakterze informacyjnym w tym media społecznościowe (Facebook, Instagram, lokalne portale informacyjne).
- Dane osobowe nie są przekazywane do państwa trzeciego lub organizacji międzynarodowej. Wizerunek upubliczniony może być przekazywany do państwa trzeciego lub organizacji międzynarodowej na podstawie wyrażonej zgody poprzez środki masowego przekazu w tym media społecznościowe.
- Dane osobowe będą przechowywane do momentu wycofania zgody bez wpływu na zgodność z prawem dotychczasowego przetwarzania, tj. dokonanego przed cofnięciem zgody.
- Dane udostępnione przez Panią/a nie będą podlegały profilowaniu.
- Ma Pan/i prawo do dostępu do treści swoich danych; prawo ich sprostowania lub uzupełnienia; prawo do ograniczenia przetwarzania; prawo do przenoszenia danych; prawo do cofnięcia zgody na ich przetwarzanie (w przypadku przetwarzania na podstawie zgody) – wycofanie zgody przysługuje Państwu w dowolnym momencie, bez wpływu na zgodność z prawem dotychczasowego przetwarzania, tj. dokonanego przed cofnięciem zgody; prawo wniesienia skargi do organu nadzorczego, tj. Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych (ul. Stawki 2, 00-193 Warszawa), gdy przetwarzanie przez Administratora danych osobowych narusza przepisy o ochronie danych osobowych.
- Techniczne aspekty działania Internetu nie zapewniają 100% możliwości całkowitego usunięcia raz umieszczonych danych, które mogą zostać zarchiwizowane przez serwisy takie jak google.com czy web.archive.org.
- Dane i wizerunek będą wykorzystywane tylko i wyłącznie w celu informacyjnym, promocji funkcjonowania Centrum Medycznego Fregata sp.zo.o., jednak placówka nie może kontrolować działań stron trzecich, które wejdą w posiadanie danych/wizerunku poprzez w/w opublikowane materiały.
- Przetwarzanie danych osobowych na podstawie zgody jest dobrowolne. Brak zgody spowoduje niemożność zrealizowania zamierzonego celu, lecz nie wpłynie na realizację głównych zadań względem pacjenta.
| Świnoujście, | ||
| miejscowość, data | Podpis pacjenta |
